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關于醫保醫療費用報銷事項“就近辦”調研報告

更新時間:2019年12月27日 18:14    內容來源:蕭山網   

  關于醫保醫療費用報銷事項“就近辦”調研報告

  醫療保障蕭山分局理論學習中心組

  在今年深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育中,醫保蕭山分局黨組理論學習中心組,結合醫保工作實際,針對醫保經辦服務“最多跑一次”和醫保事項就近辦理工作推進過程中的難點和堵點問題,通過到基層一線廣泛調研,深入分析情況,主動尋找問題癥結,抓緊破解難題困局,有的放矢落實工作措施,重點加快實現參保人員醫療費用報銷事項“就近辦”。

  一、基本情況

  通過調研,我們了解到主要有以下幾個方面對開展醫療費用報銷事項工作產生影響:

  1.覆蓋面廣。蕭山是個人口大區、區域大區。截止10月底,我區共有基本醫療保險參保人員133.38萬人,其中職工醫保91.92萬人,城鄉居民41.46萬人,戶籍人員參保率99%。區域面積1000多平方公里,涉及22個鎮街、4個平臺、1個農場,而且從東到南距離跨度大。

  2.業務量大。我局下屬蕭山區醫療保障管理服務中心負責全區的參保、待遇支付等經辦服務。共有一個中心本部辦事大廳和城北、瓜瀝、臨浦三個分中心開設16個醫保綜合窗口對外辦事,日均接待群眾1000余人次。

  3.事項復雜。根據杭州市統一要求,我區目前開展醫保服務事項共11個大項,31個子項,貫穿群眾從出生參保到死亡個人醫保賬戶清算整個生命全周期。

  4.流動性強。蕭山地處沿海發達地區,戶籍人員、外來暫住人口流動都十分頻繁,區外、市外、省外就醫情況也非常普遍。

  二、問題分析

  我區經濟和社會發展水平較高,醫保待遇支付水平較高,參保人員對健康的需求越來越強,在統籌區外的就醫越來越多,特別是到醫療水平較高的北上廣地區就醫看病較多,導致到經辦機構辦理醫療費現金報銷較多。同時,我區工業發達,吸引大量的外來務工人員在蕭山工作,其退休和回家期間也會產生醫療費報銷問題。2018年,我區共受理醫療費報銷2.8萬筆。造成這一情況的原因主要有:

  1.定點醫療機構未實現全國聯網。因全國醫保聯網結算還未達到所有醫療機構全覆蓋,參保人員還存在要將未聯網結算的醫療費拿到醫保經辦機構辦理報銷的情況。

  2.報銷流程比較復雜。醫療費報銷涉及參保人員的切身利益,而且報銷情況多種多樣,需要的材料也相對較多,業務要求比較高,涉及收件、受理、初審、復審、結算、財務確認等流程。工作人員在報銷程序上是分崗位、分階段、分流程辦理,一次結算過程需20個工作日,導致了參保群眾赴外就醫醫療費報銷墊資周期較長。

  3.辦事窗口接待能力有限。目前我區受理參保人員醫療費報銷的經辦點只有區醫療保障管理服務中心本部及城北市民中心、瓜瀝、臨浦三個辦事處,共計16個窗口。平均每個窗口日均接待60余人。按照每個窗口5分鐘辦理時間計算,群眾往往要等待1小時左右才能辦好事。雖然在南片和東片也有集中辦理的點,但還是存在路途遙遠,辦事不夠便捷等問題。

  三、落實舉措

  針對上述情況,為進一步方便群眾辦事,我局多次召開專題破難會議,制定了可行性工作方案,并采取了如下工作措施:

  1.增加報銷收件窗口。借助現有的鎮街辦事服務中心平臺,將醫保辦事事項再深化、再擴大,在已有的下放事項的基礎上,將醫療費報銷事項下放。將全區鎮街服務中心從事醫保工作人員進行專向培訓,并下發了有關資料和統一表單。鎮街服務中心工作人員通過對材料的初審,統一收件,再將材料的紙質件通過快遞或人工送達到中心或辦事處,醫保中心進行統一辦件處理。現已完成22鎮街44人次的專項培訓工作。

  2.深化異地聯網結算。大力推進國家、省市“一卡通”結算,在統籌區內切實做好住院業務定點醫療機構聯網申報工作。目前,區第一人民醫院作為全國“一卡通”結算和“長三角”異地結算單位,已可以進行全國參保人員的住院結報和“長三角”地區參保人員的門診結算。

  3.加快轉外就醫結算端口改造。通過轉外就醫結算系統改造開發,將有轉外資質的區內定點醫療機構納入備案范圍。參保人員因患疑難疾病需到省外大醫院就醫的,可通過醫生認可后開具轉院備案單,直接在醫院醫保辦進行備案登記,實現了在全國聯網的省市級醫院直接刷卡就醫,有效避免了墊資和報銷醫療費問題。

  4.推進掌上辦、網上辦、移動辦。根據上級跑改部門的要求,醫保報銷事項可以通過手機“APP”、“浙里辦”網上受理,如需長期在外居住報銷醫療費,也可通過手機直接辦理異地居住登記備案手續,醫療費可在省外全國聯網醫院直接刷卡就醫。

  5.提升原有辦事場所服務水平。重視對各辦事處新進工作人員的業務培訓,發揮業務中堅力量的傳幫帶作用。加強對新醫保政策的學習,不斷適應新的情況。優化辦事場所的硬件設施,方便群眾辦事,今年投入近30萬元,對醫保中心本部辦事大廳進行了環境整治。

  四、工作成效

  通過采取上述工作舉措,有效緩解了我區參保人員醫療費報銷的實際困難,切實解決了參保群眾的一件“煩心事”,提高了參保群眾的滿意度和獲得感。主要體現在以下幾個方面:

  1.依托鎮街平臺實現“就近辦”。通過鎮街平臺受理醫療費報銷等業務,方便了鎮街轄區的周邊參保群眾,打造出20分鐘交通圈,方便了無車群眾,也在一定程度上解決了城區停車難。從今年10月底相關事項下放以來,聞堰、河上、浦陽、新街等鎮街服務中心均有受理醫療費報銷單據,參保群眾實現了就近就便辦理。一定程度上緩解了基層辦事處的經辦壓力,避免了排長隊,節省了辦事時間,同時也促進了鎮街辦事中心醫保經辦服務能力的提升。

  2.轉外備案就醫實現“現場辦”。通過轉外就醫醫院端的辦理,參保群眾不用再醫院和醫保兩頭跑,在醫院內就能完成備案,真正實現了“跑零次”。同時,直接在省外醫院就醫刷卡報銷醫療費,省去了墊資的費用,也不用再到經辦機構辦理報銷手續。經統計,今年10月份區內定點機構共辦理轉外備案就醫203人次,極大方便了參保群眾。

  3.常駐外地備案實現“掌上辦”。參保人員可以足不出戶通過手機辦理常駐外地居住備案手續。經統計,10月份手機端辦理常駐外地居住備案共45人次,切實方便了參保群眾直接辦理醫保業務。

  五、下步措施

  提升醫保經辦能力,打造醫保辦事便捷區(縣市),為我區群眾提供滿意高效的醫保服務,是我們不斷追求的目標。我局將在不斷貫徹落實“不忘初心、牢記使命”主題教育過程中,牢牢抓住我局服務和保障兩大工作主線,緊緊圍繞民生重點和難點問題,轉變工作作風,創新工作思路,縱深推進醫保重點領域改革,不斷完善醫保經辦服務,讓參保人員享受到“就近辦”的福利,切實提升群眾的滿意度和獲得感。

  下一步,我局將在當前“就近辦”取得一定成效的基礎上,再接再厲,再作創新,做到三個“進一步”:一是進一步強化鎮街服務中心醫保工作人員的業務培訓,增強對群眾的解答和釋疑能力,真正讓基層服務能有效化解群眾辦事難問題。二是進一步加大就近辦理的宣傳力度,通過各種媒體渠道加強輿論引導,讓群眾了解情況,避免多跑路。三是進一步加大“網上辦”、“掌上辦”、“移動辦”的推廣力度,讓群眾足不出戶就能辦理各項醫保業務,真正實現便民利民惠民,將“最多跑一次”改革進行到底。



作者:  編輯:姚晨曦
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